機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專(zhuān)家共識(shí)（草案）2014

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組

人工氣道的建立改變了氣溶膠輸送的環(huán)境和方式。氣溶膠從霧化裝置中產(chǎn)生，在呼吸機(jī)的正壓作用下通過(guò)管路和人工氣道輸送，最后進(jìn)入下呼吸道，整個(gè)過(guò)程受到一系列復(fù)雜因素的影響^[1-3]。

    為規(guī)范我國(guó)機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。其中的推薦意見(jiàn)依據(jù)2001年國(guó)際感染論壇( ISF)提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為A~E級(jí)，其中A級(jí)為最高。

可用于機(jī)械通氣患者霧化吸人的裝置有小容量霧化器( small-volume nebulizer)和加壓定量吸人器(pressure meterdose inhaler，pMDI)。

表1 Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

    一、小容量霧化器

    小容量霧化器主要用于霧化吸入藥液，如支氣管舒張劑、激素、抗生素、表面活性物質(zhì)、黏液溶解劑等，使用范圍廣，包括噴射霧化囂、超聲霧化器以及震動(dòng)篩孔霧化器。噴射霧化器需要壓縮氣體驅(qū)動(dòng)，有的呼吸機(jī)如Drager、伽利略等，配備了霧化功能，霧化器的驅(qū)動(dòng)氣源由呼吸機(jī)吸氣相氣流中的一個(gè)分支提供，是呼吸機(jī)給患者輸送潮氣量的一部分，因此不會(huì)影響呼吸機(jī)工作；由于只在患者吸氣時(shí)產(chǎn)生氣溶膠，故不會(huì)造成呼氣相氣溶膠的浪費(fèi)。但多數(shù)呼吸機(jī)向霧化器提供的驅(qū)動(dòng)壓力< 15 psi(l psi-6.895 kPa)，比壓縮空氣或醫(yī)院常用的氧氣(50 psi)小；驅(qū)動(dòng)壓力的減小，降低了噴射霧化器的效率，產(chǎn)生的氣溶膠直徑增大，從而減少其到達(dá)下呼吸道的總量二糾。有的呼吸機(jī)如PB840、Simens Servo等，未配備霧化功能，只能應(yīng)用額外的壓縮氣源驅(qū)動(dòng)，外接氣流增大了潮氣量，影響呼吸機(jī)供氣；增加了基礎(chǔ)氣流，容易造成患者觸發(fā)不良^[3-4]；持續(xù)霧化也造成呼氣相氣溶膠的浪費(fèi)。因此，使用額外氣源驅(qū)動(dòng)霧化器時(shí)，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的容量或壓力。如果外接氣源是壓縮氧氣，會(huì)造成實(shí)際吸入氧濃度較呼吸機(jī)設(shè)置氧濃度高，所以對(duì)慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）患者進(jìn)行霧化吸入，建議采用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)或適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)吸氧濃度，以避免過(guò)高氧濃度對(duì)呼吸的抑制。當(dāng)患者出現(xiàn)觸發(fā)不良，造成通氣不足時(shí)，可將呼吸機(jī)模式更換為輔助-控制通氣模式，并適當(dāng)上調(diào)預(yù)設(shè)的呼吸頻率，以保證有效通氣量^[4]。霧化結(jié)束后恢復(fù)原參數(shù)模式。若需抽取動(dòng)脈血?dú)?，建議待霧化治療結(jié)束20 min后再執(zhí)行，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

    超聲霧化器和震動(dòng)篩孔霧化器為電力驅(qū)動(dòng)，不產(chǎn)生額外氣流，因此不會(huì)對(duì)呼吸機(jī)送氣造成影響^[3]。但其缺點(diǎn)是持續(xù)霧化造成呼氣相氣溶膠的浪費(fèi)。

    推薦意見(jiàn)1：使用未配備霧化功能的呼吸機(jī)時(shí)，如需進(jìn)行霧化吸入，建議選擇定量吸入器、超聲霧化器或震動(dòng)篩孔霧化器進(jìn)行霧化吸人，以免影響呼吸機(jī)的送氣功能（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

    推薦意見(jiàn)2：如需使用額外氣源驅(qū)動(dòng)的噴射霧化器，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的容量或壓力；密切觀察患者，如出現(xiàn)觸發(fā)不良造成通氣不足，需更改模式或支持力度，以保證有效通氣量。對(duì)慢阻肺患者，盡量采用壓縮空氣驅(qū)動(dòng)；如采用氧氣驅(qū)動(dòng)，需適當(dāng)下調(diào)呼吸機(jī)預(yù)設(shè)吸氧濃度（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

    持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器直接連接在Y型管或人工氣道處，容易造成呼氣相氣溶膠的浪費(fèi)，體外和體內(nèi)研究結(jié)果均表明，使用呼吸機(jī)配備的能與白主呼吸同步的霧化器，氣溶膠在下呼吸道的沉積量約為持續(xù)霧化器的3倍^[5]。將持續(xù)霧化器連接在吸氣肢簪路遠(yuǎn)離人工氣道處，管路可發(fā)揮儲(chǔ)存的作用，增加氣溶膠輸送量^[6-8]。體外研究結(jié)果證實(shí)，將持續(xù)霧化器分別置于吸氣肢管路距Y型管15 cm處、人工氣道處和加熱濕化器進(jìn)氣口處，當(dāng)呼吸機(jī)未設(shè)置基礎(chǔ)氣流時(shí)，霧化器置于距Y型管15 cm處，氣溶膠輸送量最大^[6]；當(dāng)設(shè)置基礎(chǔ)氣流后，霧化器置于加熱濕化器進(jìn)氣口處，氣溶膠輸送量最大^[6]。隨著基礎(chǔ)氣流量增大，霧化器無(wú)論置于何處，氣溶膠輸送量均降低^[5,7]。然而，這種霧化器位置與氣溶膠吸入量的相關(guān)性在臨床研究中并未得到證實(shí)^[9]。

    推薦意見(jiàn)3：應(yīng)用持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器時(shí)，建議關(guān)閉或下調(diào)基礎(chǔ)氣流量；當(dāng)基礎(chǔ)氣流關(guān)閉時(shí)，建議將霧化器置于吸氣肢管路距Y型管15 cm處；當(dāng)基礎(chǔ)氣流存在時(shí)，建議將霧化器置于加熱濕化器進(jìn)氣口處（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

    小容量霧化器產(chǎn)生的氣溶膠量大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而氣溶膠黏附在一些精密部件（如流量傳感器等）容易造成其損壞，因此，霧化時(shí)應(yīng)在呼氣端連接一個(gè)過(guò)濾器以吸附氣溶膠^[4]。過(guò)濾器需定期檢測(cè)或更換，以防氣溶膠的吸附造成阻力增加，影響患者呼氣，導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生或增加等。

    推薦意見(jiàn)4：使用小容量霧化器進(jìn)行霧化吸入時(shí)，在呼氣端連接過(guò)濾器以吸附氣溶膠，避免損壞呼吸機(jī)內(nèi)部精密部件；過(guò)濾器需定期檢測(cè)或更換（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

    噴射霧化器通過(guò)T管連接于呼吸機(jī)管路中，藥杯通常處于低位，易積聚管路中冷凝水而造成污染，因此霧化前應(yīng)清空管路中積水，霧化結(jié)束后盡快卸除霧化器。震動(dòng)篩孔霧化器的藥杯置于管路上方，沒(méi)有被冷凝水污染的風(fēng)險(xiǎn)，使用更為安全^[4]。

    霧化器應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，每次使用完畢需用無(wú)菌蒸餾水沖洗干凈，置于通風(fēng)處晾干保存^[2,4]。

    二、加壓定量吸入器

    使用前需要上下?lián)u動(dòng)pMDI，霧化吸人時(shí)需注意在呼吸機(jī)送氣初同步摁壓pMDI。Diot等^[10]發(fā)現(xiàn)，在送氣前1~1.5 s摁壓pMDI，氣溶膠輸送量會(huì)降低35%；而在送氣后1～1.5 s摁壓pMDI，輸送進(jìn)入下呼吸道的氣溶膠量可忽略不計(jì)。故精確控制pMDI與呼吸機(jī)送氣同步能有效提高氣溶膠輸送。此外，與兩噴間隔時(shí)間<15 s相比，>15 s時(shí)氣溶膠的輸送量較高；使用常規(guī)劑量時(shí)，間隔1min與15 s無(wú)顯著差別^[11]，而在劑量加倍時(shí)，間隔15 s的氣溶膠輸送量較高^[12]。兩噴之間搖動(dòng)pMDI相比不搖動(dòng)，氣溶膠輸送量降低^[12]。

    推薦意見(jiàn)5：在呼吸機(jī)送氣初摁壓pMDI，兩噴之間間隔15 s；使用前上下?lián)u動(dòng)pMDI即可，兩噴之間無(wú)需再次搖動(dòng)（推薦級(jí)別：D級(jí)）。

    在機(jī)械通氣患者應(yīng)用pMDI需用儲(chǔ)霧罐連接，而儲(chǔ)霧罐形狀多樣。研究結(jié)果顯示，腔體狀儲(chǔ)霧罐的肺內(nèi)沉積量最高，直角彎頭狀裝置最低^[13-14]。

    推薦意見(jiàn)6：機(jī)械通氣應(yīng)用pMDI時(shí)，宜選擇腔體狀儲(chǔ)霧罐連接（推薦級(jí)別：C級(jí)）。

    體外研究結(jié)果顯示，pMDI連接腔體狀儲(chǔ)霧罐放置于不同位置，氣溶膠的肺內(nèi)沉積量有所差異。置于吸氣肢管路Y型管處最多，加熱濕化器前15 cm處最少^[6]。臨床研究也證實(shí)，將pMDI及儲(chǔ)霧罐置于吸氣肢Y型管處療效好^[15]。

    推薦意見(jiàn)7：將pMDI及儲(chǔ)霧罐置于吸氣肢管路Y型管處（推薦級(jí)別：D級(jí)）。

    三、機(jī)械通氣時(shí)特有的影響因素

    1．加熱濕化：體外研究^[12]和臨床研究^[5]結(jié)果顯示，與不使用加熱濕化器相比，使用加熱濕化器后霧化吸入時(shí)氣溶膠在肺內(nèi)的沉積量下降。這可能是由于氣溶膠在溫暖濕潤(rùn)的環(huán)境中吸附水分后直徑增大所致。如果為避免上述情況而關(guān)閉加熱濕化器，則需要一定時(shí)間使管路完全干燥，長(zhǎng)時(shí)間的干燥氣體吸入會(huì)造成呼吸道黏膜損傷等不良反應(yīng)^[2]。權(quán)衡利弊，建議在霧化治療時(shí)不關(guān)閉加熱濕化器，可適當(dāng)增加藥量^[2-4]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在加熱濕化的管路中使用pMDI肺內(nèi)沉積量下降的原因，主要是氣體中水分子與助推劑或藥物的表面活性物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，使助推劑不易揮發(fā)。在應(yīng)用儲(chǔ)霧罐使助推劑充分揮發(fā)后，氣溶膠的肺內(nèi)沉積量得以提高^[16]。但是，若將儲(chǔ)霧罐長(zhǎng)時(shí)間（1h以上）連接于應(yīng)用加熱濕化器的呼吸機(jī)管路中，再連接pMDI霧化吸人，氣溶膠在肺內(nèi)的沉積量下降一半以上^[17]。

    當(dāng)使用人工鼻進(jìn)行溫濕化時(shí)，由于人工鼻可吸附大量氣溶膠，霧化吸人時(shí)需要將人工鼻暫時(shí)取下。

    推薦意見(jiàn)8：霧化吸人時(shí)，可不用關(guān)閉加熱濕化器；如應(yīng)用小容量霧化器需適當(dāng)增加藥量；如應(yīng)用pMDI需連接干燥的儲(chǔ)霧罐，使用完畢后立即取下（推薦級(jí)別：D級(jí)）。

    推薦意見(jiàn)9：如果使用人工鼻，霧化吸入時(shí)需將其暫時(shí)取下（推薦級(jí)別：D級(jí)）。

    2．藥物劑量：由于機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入的效率不及普通患者自主吸入，因此機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加吸入藥物的劑量。支氣管舒張劑是霧化吸人最為常用的藥物，以沙丁胺醇為例，吸入劑量增加一倍即可達(dá)到支氣管擴(kuò)張效果^[18-19]。再增加劑量，療效無(wú)明顯增加而不良反應(yīng)明顯增大^[18]，嚴(yán)重氣道阻塞的患者除外^[1]。慢阻肺機(jī)械通氣患者吸入沙丁胺醇療效的維持時(shí)間(2~3 h)明顯短于普通慢阻肺患者(4~6 h) ^[19-20]。因此，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)縮短霧化吸入間隔時(shí)間，增加治療次數(shù)。

    推薦意見(jiàn)10：機(jī)械通氣患者霧化吸入的藥量及次數(shù)較普通患者適當(dāng)增加（推薦級(jí)別：C級(jí)）。

    3．輸送氣體的密度：機(jī)械通氣時(shí)由于送氣流量過(guò)高，容易在氣道狹窄處形成湍流，導(dǎo)致氣溶膠在呼吸機(jī)管路和人工氣道內(nèi)發(fā)生撞擊。氦-氧混合氣體因密度低，在氣道內(nèi)多形成層流，可減少氣溶膠撞擊而增加其在肺內(nèi)的沉積量^[21]。體外研究結(jié)果顯示，與應(yīng)用純氧輸送氣溶膠相比，80/20的氦-氧混合氣體可提高肺內(nèi)沉積量達(dá)50%；而且氣體密度越低，氣溶膠輸送效率越高^[22]。然而，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，氦-氧混合氣體成本較高，不宜常規(guī)使用。當(dāng)氣道狹窄難以輸送氣溶膠如重癥哮喘發(fā)作時(shí)，或者需要霧化吸入昂貴藥物時(shí)，可考慮應(yīng)用。

    如果用氦-氧混合氣體驅(qū)動(dòng)噴射霧化器產(chǎn)生氣溶膠，由于密度較低，產(chǎn)生氣溶膠的效率降低，因此其驅(qū)動(dòng)的氣流量需要增大，一般是應(yīng)用氧氣驅(qū)動(dòng)氣流量的1.5~2倍以上。一個(gè)優(yōu)選的方法是仍應(yīng)用壓縮氧氣或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化器，用氦-氧混合氣體輸送氣溶膠^[22-23]。應(yīng)用氦-氧混合氣體代替空氧氣作為呼吸機(jī)的供氣源時(shí)，會(huì)影響呼吸機(jī)的性能，因此在使用前需重新檢測(cè)呼吸機(jī)^[24]。

    推薦意見(jiàn)11:應(yīng)用低密度氣體輸送氣溶膠可增加肺內(nèi)沉積量。必要時(shí)可選擇用壓縮氧氣或空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化器，用氦-氧混合氣體輸送氣溶膠（推薦級(jí)別：D級(jí)）。

    4．人工氣道：體外研究結(jié)果顯示^[25]，氣管切開(kāi)由于徑路短，霧化吸入時(shí)輸送至下呼吸道的藥量較氣管插管多。當(dāng)氣管切開(kāi)患者脫機(jī)但未拔管時(shí)，如果需要使用小容量霧化器吸人，用T管連接與用氣管切開(kāi)面罩相比，藥物進(jìn)入下呼吸道的量更高。如果霧化同時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，進(jìn)入下呼吸道的藥量增加3倍。

    推薦意見(jiàn)12：氣管切開(kāi)患者脫機(jī)后需要使用小容量霧化器吸入時(shí)，宜用T管連接；霧化同時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，可增加進(jìn)入下呼吸道的藥量（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

    5．呼吸機(jī)管路：呼吸機(jī)管路中往往有較多接頭和彎頭，例如連接Y型接頭與人工氣道之間的直角彎頭，呼吸機(jī)送氣時(shí)容易在這些部位形成湍流，導(dǎo)致霧化時(shí)藥物大量沉積，輸送至下呼吸道的藥量降低；一項(xiàng)最新研究結(jié)果顯示，改進(jìn)為流線(xiàn)型的管路可使輸送至下呼吸道的藥量明顯增加^[26]。

    推薦意見(jiàn)13：霧化吸人時(shí)，盡量減少呼吸機(jī)管路打折，避免使用直角彎頭（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

    6．呼吸機(jī)設(shè)置：為了有效地輸送氣溶膠到下呼吸道，呼吸機(jī)輸送的潮氣量必須大于呼吸機(jī)管路和人工氣道的容量，成人潮氣量≥500 ml即可。高流量可產(chǎn)生渦流，渦流中的氣溶膠很容易發(fā)生碰撞而形成較大的液滴，無(wú)法進(jìn)入下呼吸道。因此，霧化吸入時(shí)宜設(shè)置低流量和方波送氣，以及較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間，有利于氣溶膠在肺內(nèi)的沉積^[4，12]。然而，在慢阻肺機(jī)械通氣患者的臨床研究卻未得到證實(shí)^[27-28]。

綜上所述，機(jī)械通氣時(shí)影響霧化吸入的因素繁多，優(yōu)化的操作方案見(jiàn)表2。

表2 機(jī)械通氣時(shí)使用pMDI和噴射霧化器的優(yōu)化操作方法^[2-4]

    四、霧化吸入療效的評(píng)價(jià)

    1．肺內(nèi)沉積率：利用放射性物質(zhì)吸人以計(jì)算不同條件下肺內(nèi)沉積率。對(duì)于建立人工氣道的患者，由于藥物吸入過(guò)程中不經(jīng)過(guò)消化道吸收，因此也可通過(guò)檢測(cè)血或尿的藥物濃

度來(lái)反映進(jìn)入肺內(nèi)的藥量^[2-3]。

    2．藥物療效：支氣管舒張劑的霧化吸入可迅速有效地解除支氣管平滑肌痙攣。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括胸悶、喘息等癥狀，肺部干啰音等體征，以及呼吸力學(xué)指標(biāo)的改善率。在機(jī)械通氣的患者，可通過(guò)氣道阻力、肺順應(yīng)性以及內(nèi)源性呼氣末正壓( PEEPi)等進(jìn)行評(píng)價(jià)^[3-4]，計(jì)算公式：Raw=(Ppeak-Pplat)／Flow，其中Raw為氣道阻力，Ppeak為氣道峰壓，Pplat為平臺(tái)壓，Flow為容量控制通氣模式下方波送氣時(shí)的氣體流量。然而，氣道阻力改善多少判定為陽(yáng)性，目前尚無(wú)定論。

    此外，前列環(huán)素吸入前后肺動(dòng)脈壓的變化，抗生素吸入前后肺部病原體的定植率等都是藥物吸入療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)^[3]。

    推薦意見(jiàn)14：機(jī)械通氣患者使用支氣管舒張劑，可通過(guò)監(jiān)測(cè)使用前后呼吸力學(xué)的變化來(lái)反映其療效（推薦級(jí)別：E級(jí)）。

    五、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)霧化吸入

    無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)，漏氣量越大，氣溶膠吸入越少。當(dāng)使用帶呼氣閥的面罩時(shí)，小容量霧化器的氣溶膠輸送效率較普通面罩低，但對(duì)pMDI無(wú)明顯影響^[29]。霧化器的位置也會(huì)影響氣溶膠的輸送效率，研究結(jié)果顯示將霧化器置于呼氣閥與面罩之間，較之置于管路與呼氣閥之間，可提高氣溶膠輸送效率^[30]。

    推薦意見(jiàn)15：無(wú)創(chuàng)通氣患者接受霧化吸入時(shí)管路和面罩應(yīng)盡可能地密閉；霧化器宜置于呼氣閥與面罩之間（推薦級(jí)別：D級(jí)）。

參考文獻(xiàn)：

略。